硝酸酯类药物是临床上最古老、最常用的心血管系统的药物之一。临床常用的硝酸酯类药物主要是以下3种：硝酸甘油(NTG，GTN)、硝酸异山梨酯(ISDN，消心痛)、单硝酸异山梨酯(ISMN，IS-5-MN)，而亚硝酸异戊酯及戊四醇酯在临床的应用较少。

      1. 各种硝酸酯类药物剂型的评价

      1.1 舌下含片：无肝脏首过效应，作用快，急性期应作首选，作用时间短。

      1.2 气(喷)雾剂：无肝脏首过效应，由于吸收面积大，作用更快。

      1.3 口服给药：①硝酸甘油的生物利用度极低，普通制剂很少用于口服，偶见缓释剂型。②硝酸异山梨酯口服有肝脏首过效应，生物利用度约为20％-30％，半衰期仅30min，常有峰形作用(浓度很快升高后又很快下降，易产生头痛)。普通剂型效果并不理想，缓释剂型应用较多。③单硝酸异山梨酯是ISDN的代谢产物，口服无首过代谢，生物利用度几乎100％，半衰期4-5h，普通和缓释剂型均较理想。

      1.4 静脉给药：无首过效应，血药浓度迅速上升，作用恒定，易于调节。

      1.5 透皮给药：无首过效应，药物作用持续时间长，有油膏、贴膜和喷雾剂。

      2.硝酸酯类药物静脉给药制剂的选择

      硝酸酯类药物静脉给药制剂通常应符合以下特点：①迅速起效并达到稳态，以便于临床调整剂量。②不易引起心动过速，以避免心肌氧耗的增加。③降低不良反应发生率，不易引起低血压、头痛等。④半衰期较短，方便治疗方案的调整。⑤与其他治疗药物不易发生相互作用。

      根据以上要求，NTG和ISDN的注射剂具有避免口服给药的肝脏首过效应和迅速起效特点，较适用于临床治疗。而ISMN是较理想的口服制剂，无肝脏首过效应，口服和静脉给药具有相同的生物利用度，静脉给药4mg/h要1.5-2h才能达到有效的治疗浓度，起效落后于一次性口服10mg。

      国际上早在20世纪80年代末期就考虑ISMN静脉给药，但由于心血管专家对该产品并不认同，这个计划最终取消。从医学及科学的角度来看，ISMN静脉给药有以下不足：起效慢；需要弹丸式注射方式给药；难以控制的输液后效应；蓄积反应的危险；有潜在低血压危险。因而不如NTG和ISDN静脉制剂更能满足临床治疗的需要，是否需要静脉途径给药值得商榷。

      另外需要注意的是，NTG由于对容器具等有较强的吸附性，静脉给药时对给药容器及输注用具要求高，只能用玻璃制品或其他非吸附特殊材料；同时需严格控制滴速，因滴速与吸附具有相关性。

      3.硝酸酯类药物口服给药制剂的选择

      硝酸酯类药物口服给药制剂通常应符合以下的特点：①应有较高的生物利用度。②快速起效，符合心肌缺血事件的发生规律。③血药浓度经时变化应与心血管事件发生频度、时间同步。④有效血药浓度维持时间长，方便患者服药。⑤低首过效应。⑥每天提供6-8h的硝酸酯药物空白期，防止耐药性的产生。⑦制剂的稳定性与高质量。

      根据以上要求，ISMN因其良好的口服吸收以及无肝脏首过效应，口服给药时较NTG和ISDN更具有优势。特别是每日1次服药的ISMN 30％速释70％缓释剂型(IR-SR)与传统每日服药2-3次的ISMN和ISDN制剂相比，其30％的速释部分能迅速释放治疗剂量的药物发挥疗效，其70％的缓释部分能长时间持续释放治疗药物，使患者的生活质量指数大大提高，尤其是活动能力、心理不适、生活满意指数等。有研究资料表明，该剂型每日服药1次13个月后未产生耐药性，终止治疗未观察到缺血事件反跳性增加。

      4. 硝酸酯类药物的耐药性问题

      硝酸酯类药物的耐药性是治疗中常出现的现象，诊断主要通过3个方面：①临床症状，原有的药物剂量不足，需不断增加硝酸酯的剂量才能维持原治疗效果；②通过运动试验评价；③血液动力学指标评价(RA压，PCWP，SVR，体积描记器)。有关硝酸酯耐药性机制研究较多，目前主要有3个学说：①SH基耗竭。② 体液内分泌如RAAS系统反向调节。③NO被氧自由基灭活(其中血管紧张素Ⅱ是重要的氧自由基生产者)。减少耐药性的产生主要有以下方法：小剂量使用，减少用药次数，避免持续使用，提供6-8h无硝酸酯类药物的空白期。

      对于不同的制剂又有不同的处理方法：①口服：每日多次的药物要偏时性服用(bid：早晨7～8时，下午3～4时，最后1次不晚于下午6时)或采用每日1次长效制剂。②静脉：避免24h持续用(危重例外)。③贴膜：贴用每天不超过16h。④口含及喷雾剂；可正常使用。另外有研究提出使用ACEI(含SH基的更好)、血管紧张素受体抑制剂、甲硫氨酸、N-乙酰半胱氨酸(供SH基治疗)、卡维地洛(抗氧化作用)等可防止耐药性的产生。

      近年来，对许多与内源性NO相关效应的研究，开辟了硝酸酯类药物应用的新适应证，如动脉粥样硬化的预防与治疗、微灌注损伤的调节。最近发现的NO的心外作用(如阻断痛觉系统)、抑制肿瘤生长及可能预防糖尿病的并发症等。相信随着临床研究证据的不断增多，硝酸酯类药物在临床治疗中仍将会发挥其重要的作用。